ZAPYTANIE OFERTOWE NR ........... /RTG/……… r.
NA WYKONANIE TESTÓW APARATU RTG: 

AKCEPTACYJNYCH                     SPECJALISTYCZNYCH

1.	Zleceniodawca
Nazwa zleceniodawcy

Ulica:
		Numer domu:		Numer lokalu:		
Kod:		Miejscowość:
		
Numer telefonu:	
	NIP:		
2.  Miejsce zainstalowania/stosowania urządzeń radiologicznych
(wypełnić w przypadku kiedy adres jest inny niż w punkcie 1.)
Nazwa zleceniodawcy

Ulica:
		Numer domu:		Numer lokalu:		
Kod:		Miejscowość:
		
Numer telefonu:	
	NIP:		

          3. Aparat RTG:
Nazwa aparatu:
                             	
Rodzaj aparatu*:	
aparat rentgenowski stacjonarny 		
aparat rentgenowski jezdny		
aparat rentgenowski ramie C		
fluoroskopia		
więcej niż jedna lampa		
obrazowanie cyfrowe		
Pozostałe urządzenia radiologiczne:	
stanowiska pracy	szt.  	
system AEC	szt.  	
wywoływarka automatyczna	szt.  	
kasety	szt.  	
negatoskop	szt.  	

           
         4. Uwagi : …………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................
Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do przeprowadzania wizji miejsca zainstalowania urządzenia przed wystawieniem oferty.

………………………………………………………………………………..…
(data i podpis osoby wystawiającej zapytanie ofertowe)